30.11.2022 07:23
МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ВО ВНЕБЮДЖЕТНОЙ МЕДИЦИНЕ.
Частная медицина

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ВО ВНЕБЮДЖЕТНОЙ МЕДИЦИНЕ.

2545

6067c8b86be19d35a473d266c0735ca8.jpg
Страховая медицина, как самостоятельный институт, в России возникла в конце 18-го начале 19-го века, когда на заводах и фабриках стали создаваться общества по взаимной помощи, причем без привлечения средств работодателей.
В знаменательный 1861 год, при Александре «Освободителе», Высочайшем повелением, был утвержден нормативный акт, согласно которому при казенных фабриках стали создаваться больничные кассы, которые выплачивали рабочим денежные компенсации в случаях вынужденной нетрудоспособности по болезни или увечий на предприятии.
Затем стали создаваться при всех крупных промышленных предприятиях больницы с коечной мощностью 1 койка на 100 работников.
В начале XX века, в период так называемой «реакции», был издан Указ, обязующий работодателей выдавать пособие в случаях смерти рабочего членам его семьи.
В 1912 году, то есть до Великой Социалистической революции, были утверждены нормативно-законодательные акты, предусматривающие оказание следующих видов бесплатной помощи рабочим:
- первая помощь при внезапно наступивших болезнях и несчастных происшествиях;
- амбулаторное лечение;
- помощь в дородовой период;
- коечное (стационарное) лечение.
(Источник: https://strahovkaved.ru/strahovoe-delo/storiya-meditsinskogo-strahovaniya)
Обхаянное историками Временное Правительство успело до своего свержения внедрить такие прогрессивные меры как:
- предоставление правомочия больничным кассам консолидироваться;
- расширение перечня застрахованных лиц;
- осуществление управления кассами силами рабочих, без привлечения работодателей.
Социалистические преобразования после Октябрьского переворота неминуемо коснулись медицинского страхования.
Реформы начались с введения так называемого “полного соцстрахования” в октябре 1917-го года, в рамках которого предусматривалось:
- распространение страховки на абсолютно весь рабочий персонал, без наличия каких-либо изъятий;
- распространение страховки на все случаи потери способности к труду, что означало право на выплаты не только при болезни, но и материнстве, сиротстве, вдовстве и др.;
- несение всех денежных трат на медицинское страхование предприятиями-работодателями и государством.
Следует отметить, что результаты реформирований в сфере соцобеспечения были очень положительными. В частности, снизилась заболеваемость социально значимыми болезнями - туберкулезом, сифилисом, трахомой. Уменьшилась также подростковая и младенческая смертность.
Знаменательной датой развития страховой медициной был 1926 год, когда медицинское страхование было отделено от социального путем образования отдельных операционных фондов, занимающихся аккумулированием средств по соответствующим направлениям:
- фонды в ведении органов соцстрахования;
- фонды по предоставлению медицинской поддержки, находившиеся в ведении здравоохранительных ведомств.
(Источник: https://strahovkaved.ru/strahovoe-delo/storiya-meditsinskogo-strahovaniya).
Однако, в 1929 году, страховую медицину в Советской России отменили под лозунг - “Всеобщность, бесплатность и государственность системы здравоохранения”!
Восторжествовала модель государственной медицины, когда все необходимые траты на лечение оплачивались из бюджета, причем по остаточному принципу, что неминуемо привело к существенному кризису здравоохранения Советского Союза к середине 60-х годов, особенности в сфере оплаты труда медицинских работников.
В связи с чем, сразу же после распада СССР бюджетную систему охраны здоровья заменили на бюджетно-страховую медицину.
Основы современной страховой медицины РФ стали закладываться в начале «бурных» 90-х, когда был принят Закон - “О медицинском страховании граждан в РСФСР”. В
соответствии с его нормами в РФ разрешалось осуществлять страхование в двух формах – обязательное и добровольное. В связи с этим, в нашей стране стала действовать характерная для многих иностранных государственностей система:
- гарантированно положенный минимум медицинских услуг предоставлялся в рамках Обязательного медицинского страхования (ОМС);
- по программе добровольного медицинского страхования (ДМС), из фонда которого оплачивалась высокотехнологическая медицинская помощь и те позиции, которые не входят в систему ОМС.
Вообще, период с 1992 года по 1996 год – это этап формирования и совершенствования страхового рынка.
29-го ноября 2010-го года был принят новый ФЗ № 326 от, который с незначительными поправками действует и по настоящий момент, определяя главные принципы политики государства в сфере медицинского страхования России.
(Источник: https://strahovkaved.ru/strahovoe-delo/storiya-meditsinskogo-strahovaniya)
Следует отметить, что параллельно шло зарождение и формирование внебюджетной, «частной» медицины, история которой в Саратове отражена в материалах нашего сайта www. sarmedinfo.ru А.Шубин «История развития частного здравоохранения в Саратовском регионе»; О. Красильников «Первые шаги в негосударственную медицину».
Логично, что сферы медицинского страхования и частная медицина стали искать пути взаимовыгодного сотрудничества, особенно в области ДМС.
Развитие добровольного медицинского страхования
ДМС в РФ зародилось и начало формироваться не так давно, поэтому в его истории не настолько много этапов и ключевых дат, как в истории ОМС.
Началом истории принято считать 1991-й год, когда был выпущен Закон РФ о медицинском страховании № 1499-1. В нем впервые было закреплено нормативное положение о том, что такое ДМС – это страхование, которое обеспечивает физлицам получение медицинских услуг сверх тех, которые регламентированы программами ОМС.

1-й этап в истории продлился вплоть до 1993-го. В те времена основные принципы добровольно осуществляемого страхования были нижеследующими:
- закрепление застрахованного физического лица к выбранной больнице (или к нескольким больницам);
- оплата по факту оказанных медицинских услуг;
- возврат не потраченного на оплату медицинских услуг денежного взноса;
понятие “страховая сумма”, как таковое, отсутствовало – предел ответственности СК был ограничен суммой взноса за вычетом трат на осуществление страх. операций.
На 2-м этапе, который начался в год учреждения ФОМС – фонда обязательного медицинского страхования, обязательно распространяющегося на всех граждан России:
- уже появилась страховая сумма;
- возврат ранее уплаченного страхового взноса стал невозможным.
Внимание! На третьем этапе (после 1998-го года) ДМС постепенно стало интегрироваться в систему ОМС.
Именно в этот период понятие «медицинская помощь» было заменено на «медицинскую услугу», что с экономической точки зрения, возможно, и оправдано, но с гуманитарной – не верно и даже опасно, так как нарушает уже многовековую парадигму взаимоотношений врача и пациента. Последнее неминуемо сказывается на качестве лечения.
Состояние ДМС в наше время
Физическое лицо обладает правомочием получить безвозмездную медицинскую помощь, предоставление которой производится на условиях базовой и региональной программ ОМС. Если требуется лечение, не включенное в эти программы, потребуется его оплатить.
Важно! Чтобы не платить за не включенные в программы ОМС виды услуг, нужно приобрести полис ДМС.
Перечень и условия ДМС зависят от конкретного страховщика, но в основном предлагаются следующие:
- базовая программа – предполагает оплату оказанной в амбулаториях медпомощи;
- стандартная – все услуги базового продукта + оплата стоматологии;
- оптимальная – все услуги “стандарта” + еще и оплата экстренной помощи, оказанной в стационарных условиях;
- премиальная – все услуги “оптимума” + еще и компенсация стоимости лекарств, выписанных по рецепту врача;
- платиновая – покрываются все виды расходов.
Существуют также дополнительные программы ДМС, например, предусматривающие оплату медпомощи:
- в случае ДТП;
- при простудных заболеваниях и гриппе;
- при укусе клеща.
Также есть программы, в рамках которых компенсируется стоимость онлайн-консультаций врача. Есть специальные страховые продукты для беременных женщин, для детей. Кроме этого, можно купить полис, в рамках которого будут скомпенсированы услуги по профилактическому медицинскому обследованию (диспансеризации).
(Источник: https://strahovkaved.ru/strahovoe-delo/storiya-meditsinskogo-strahovaniya).
Медгард Энгельс.jpeg
Взаимодействие ДМС с внебюджетной медициной лучше всего рассмотреть на конкретном примере - частном медицинском центре «Медгард», город Саратов, одним из наиболее «продвинутых» негосударственных медицинских учреждений, не заключившего тем не менее договора с Фондом обязательного медицинского страхования, но в тоже время активно использующего ресурсы ДМС.
Всеми вопросами взаимодействия «Медгарда» со страховщиками и страхователями, занимается специальный отдел, в котором очень напряженно трудятся три специалиста под руководством заместителя главного врача по медицинскому страхованию.
Довольно большой штат, для внебюджетной организации, но это говорит о той финансовой значимости, которую имеет этот сектор внешнеэкономической деятельности Центра.
Специалисты
Об этом же свидетельствует значительный объем финансовых потоков, который осваивает «Медгард» в рамках ДМС.
Только страховых компаний, с которыми заключены договора по ДМС насчитывается более 30, через которые проходят сотни пациентов, получающих высококвалифицированную медицинскую помощь.
Помимо страховых компаний, специалисты отдела заключают договора с юридическими лицами, оплачивающими лечение, диагностику и профилактику заболеваний своих сотрудников.
Не так уже редки случаи заключения физическими лицами договоров ДМС со страховыми компаниями. Это отдельный фронт работы специалистов по страховой медицины, так же очень сложный и напряженный.
Контролируя и мониторя взаимодействия страховщиков, страхователей с клиникой, специалисты отдела медицинского страхования несут громадную юридическую и финансовую ответственность, так как ошибки могут дорого обойтись и в прямом и переносном смыслах.
Помимо непосредственной деятельности, связанной с финансовой стороной страхования, специалисты отдела занимаются консультативной работой, объясняя пациентам, врачам, операторам колцентра правила и принципы страхования. Это позволяет предупреждать ошибки, недоразумения и конфликтные ситуации в сложных, не стандартных взаимодействиях пациентов -страхователей со страховщиками и самим медицинским центром.
В тоже время, специалисты по медицинскому страхования обязаны иметь определённый объем медицинских знаний в области нозологий, классификации заболеваний, объемов медицинской помощи, оказываемой врачами центра, что позволяет им выполнять определенные диспетчерские и даже рекламные функции, говоря современным языком менеджеров, «продавая» медицинские услуги.
Таким образом, трудно переоценить значимость отдела медицинского страхования для финансового благополучия внебюджетной медицинской организации.
Несомненно, что ДМС, в том виде котором существует, далеко от совершенства, но уверен, что за ним будущее.
Рано или поздно люди начнут понимать, отдавать приоритеты вкладывания денег не в вещи, недвижимость и автомобили, что нужно страховать своё здоровье!

фото из свободных источников в сети